（下の質問について、該当する項目番号に○をつけてください）

　問い１

　　現在、あなた（家族も含める）の睡眠と夜間飛行機騒音について

　（１）全く影響がないと思う

　（２）少し影響がある

　（３）多いに影響がある

　問い２

　　問い1で（２）と（３）と回答した方に質問します

　（ア）睡眠中に飛行機の騒音で目覚めることがありますか

　　（a）1週間に1回程ある

　　（b）1週間に2〜3回程ある

　　（c）ほぼ、毎日目覚める

　（イ）現状で、睡眠不足を感じますか

　　（a）感じない

　　（b）感じることもある

　　（c）何時も感じている

　（ウ）上記（イ）で（b）、（c）と回答した方に質問します

　　睡眠不足について、医者に、かかったことがありますか

　　（a）かかったことはない

　　（b）かかったことがある

　（エ）上記（イ）で（b）、（c）と回答した方に質問します

　　睡眠不足を補うためにどのようなことをやっていますか

　　（a）昼寝をする

　　（b）薬を飲んでいる

　　（c）耳栓をして寝る

　その他、睡眠確保や健康維持のために行っていることが、あれば下記に書いて下さい。

　問い３

　　成田国際空港株式会社（NAA）は、「今年の10月末からA滑走路の運用時間を、1時間拡大し午前6時から翌日午前0時までにする。また、午後10時台の便数制限を撤廃し、午前0時から午前0時半までの「カーフュー弾力的運用」を行う」と言っています。この事について、あなたはどのように考えますか。

　　（１）当然である

　　（２）やむおえない

　　（３）絶対にやめて欲しい

　問い４

　この計画について、意見があれば、下記に書いて下さい。

　アンケートはこれで終わりますが、あなたの困っていること、 NAAへの意見など、書き足りないことがあったら、下の欄に書いて下さい

　なお、このアンケートは、私達が今後計画している「公害等調整委員会申請」や「運用時間延長差し止め訴訟」などに、役立てたいと考えております。

　もし、よろしかったら、下記に氏名と市町村名や地区･字名などを書いていただけると幸いです。

　お名前　　　　　　　　　　　　

　市・町名　　　　　　　　　

　地区･字名